В Управление гостехнадзора Минтранса РД

                                                                         Начальнику отдела Управлении Минтранса РД
                          наименование отдела, город
                                                                       главному государственному инженеру-инспектору
 
                                                                       ___________________________________________
                          Ф. И.О. инженера-инспектора
От                                                                                                                                           
                                                                                                                                               
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
Индекс                                                                        Адрес                                                                                                         
                                                                                                                                                                                                        
Телефон                                      ОГРН (ОГРНИП)                                          ИНН                                                   
Электронная почта                                                                                                                                                                       

Заявление
Прошу                                                                                                                                   
(зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную регистрацию аттракциона, прекратить государственную регистрацию аттракциона, произвести временную государственную регистрацию по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать дубликат свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдать государственный регистрационный знак на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность)

(наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)
Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть); 
Степень потенциального биомеханического риска RB-         _______________________________
Вид аттракциона                                                                                                                                                                          
Тип аттракциона                                                                                                                                                                          
Заводской №                                                                                               Год выпуска                                                            
Организация-изготовитель                                                                                                                                                        
Эксплуатант                                                                                                                                                                                
(полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)
Аттракцион установлен по адресу:
____________________________________________________________________________
Географические координаты: __________________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов:
1._________________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________________

3._________________________________________________________________________________

4._________________________________________________________________________________

5._________________________________________________________________________________

6._________________________________________________________________________________

7._________________________________________________________________________________

8._________________________________________________________________________________

9._________________________________________________________________________________

10.________________________________________________________________________________

11.________________________________________________________________________________

12.________________________________________________________________________________

______________________________________________                                       ____________________________________________
   (подпись лица, подающего заявления)                               фамилия, имя, отчество (при наличии)

        (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Отметка 
о принятии 
документов ________________________________________«_______» ___________ 20 ______ г.
                        (подпись государственного инженера-инспектора, фамилия, имя, отчество)

По результатам рассмотрения заявления:
Выданы:    Свидетельство о государственной регистрации: __________________________________________________________________________________________________
                    Государственный регистрационный знак:
__________________________________________________________________________________________________
                                                               ( ненужное зачеркнуть )

Решение от «_______» ____________ 20_____г. № __________ на _________ л.

Возвращены документы, указанные в пунктах 
перечня прилагаемых документов                 ___________________________________________________
                                                                                                                                         (перечислить)

____________________________________________                ______________________________ 
(подпись государственного инженера - инспектора)                 (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________                ______________________________ 
(подпись лица, получившего документы)                                   (фамилия, имя, отчество)
                                                                                                                              «____»________________20____ г.